Deficiências nutricionais em batriátricos

A cirurgia bariátrica é aceita como tratamento eficaz e seguro para obesidade.  Os resultados vão além da perda de peso, com melhora das doenças associadas à obesidade e da qualidade de vida.

As cirurgias bariátricas ficaram muito mais seguras nas últimas décadas, com e evolução da técnica laparoscópica. Hoje uma cirurgia bariátrica é tão segura quanto uma cirurgia para refluxo gastro-esofagiano (Nguyen, 2017). No entanto, a cirurgia bariátrica aumenta os riscos de deficiências nutricionais. Além disso, os pacientes portadores de obesidade têm deficiências nutricionais desde o período pré-operatório, em função de dietas inadequadas e uso de medicamentos.

Estudo recente da Sociedade Internacional de Cirurgia Bariátrica e Metabólica mostrou um constante aumento no número de cirurgias bariátricas ao ano. Em 2017, no Brasil, foram feitas 105 mil cirurgias bariátricas/ano. No mundo todo, segundo estudos da Sociedade Internacional de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, mostram que foram feitas mais de 680.000 cirurgias no ano de 2016 (Angrisani L, 2018).

As técnicas cirúrgicas mais utilizadas atualmente são: Bypass Gástrico em Y de Roux, Gastrectomia em Sleeve, Banda gástrica ajustável e as Derivações Bilio-pancreáticas (Duodenal-Switch). Em relação às técnicas, estudo recente refletiu um aumento no número de cirurgias feitas através da técnica de Sleeve (53%). O Bypass Gástrico representa cerca de 30%, a banda gástrica cerca de 3% e derivações bilio-pancreáticas 0,5%.

O desafio atual é fornecer a essa população informações de qualidade para que o paciente possa fazer boas escolhas no pós-operatório e aderir às suplementações recomendadas. (Levinson, 2013)

Por que as deficiências nutricionais podem ocorrer? 

  • Pela menor ingestão alimentar, que ocasiona uma redução na ingestão de nutrientes;
  • Mudança no trânsito digestivo, como no Bypass, Sleeve e Derivações bilio-pancreáticas. Há uma alteração no local de absorção de vitaminas e minerais como vitaminas do complexo B, ferro e cálcio.
  • Possíveis intolerâncias e dificuldades na ingestão de alimentos como carnes e frango.
  • Menor contato do alimento com os sucos digestivos, o que ocasiona uma dificuldade na absorção de algumas vitaminas, tais como vitamina A e D.

As consequências das deficiências nutricionais são muitas: desde anemia, queda de cabelo, disfunção cognitiva até síndromes irreversíveis como a síndrome de Wernick Korsakoff

Já existem, hoje, recomendações de vitaminas e minerais para todos os tipos de cirurgia bariátrica. Essas recomendações visam evitar deficiências nutricionais e proteger o paciente da deficiência crônica e/ou grave.

Como regra geral, os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica necessitam de 100 a 200% da IDR (Ingestão Diária Recomendada), com doses adicionais daqueles nutrientes onde há maior dificuldade em ingestão e/ou absorção. (Parrot, 2017)

Os nutrientes mais afetados com a cirurgia bariátrica são: vitaminas B12, B1, A, D, cálcio, ferro, zinco e proteínas.

Os sintomas da deficiência de vitamina B1 é muito comum entre os pacientes pós cirurgia bariátrica e podem ser facilmente confundidos com outros quadros clínicos. Entre 1 a 29% dos pacientes apresentam essa deficiência. Ela pode ocorrer muito rapidamente, entre 7 a 21 dias caso o paciente não receba doses adequada. Os sintomas mais comuns são: esquecimento frequente, dores nas pernas, alterações de humor, cansaço, náuseas, vômitos e formigamento nas extremidades. Muitas vezes alguns desses sintomas são semelhantes aos sintomas de estresse e fadiga, muito comum nos dias atuais. Com isso, muitos pacientes com esses sintomas não procuram ajuda do nutricionista ou médico por não terem o conhecimento que esses sintomas estão relacionados a deficiências nutricionais. A deficiência de tiamina (vitamina B1) leva o paciente ao quadro de beribéri. deve ser rapidamente tratado, pois pode ter consequências irreversíveis ao sistema nervoso central. Doses profiláticas recomendadas pela Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é de 12mg por dia. Em quadros iniciais de neuropatias 20 a 30 mg são recomendados, podendo chegar a 300mg/dia. Na presença de náuseas e vômitos ou sintomas neurológicos graves, 100mg/d de forma endovenosa são recomendadas até a melhora dos sintomas.

A vitamina B12 também merece cuidados. A ausência e /ou redução na produção do fator intrínseco, que ocorre nas cirurgias de Bypass e Sleeve, podem ocasionar deficiência de B12.  Os sintomas iniciais incluem ataxia, perda de memória e fraqueza. A prevenção é feita com uso de 500 a 1000mcg/dia dessa vitamina e o tratamento com 1000mcg semana por 8 semanas .(Sthor, 2018)

A deficiência de ferro pode ocasionar a anemia, no entanto, muito antes da anemia, a baixa nos estoques de ferro ocasiona fraqueza, queda de cabelo e dores no corpo. Mulheres em idade fértil, adolescentes e gestantes são a população mais susceptível a deficiência de ferro. A recomendação mínima é de 18mg/dia, podendo chegar a 100mg de ferro elementar diariamente. Na dificuldade de tratamento via oral (algumas vezes os pacientes têm problemas digestivos com suplemento oral) ou no caso de anemia, a reposição endovenosa de ferro é indicada. (Parrot, 2017)

A deficiência de cálcio leva a osteopenia, osteoporose e aumento do risco de fraturas. A suplementação deve ser feita de acordo com a ingestão alimentar. Dieta e suplemento juntos devem fornecer 1200 a 1500mg de cálcio diariamente. A vitamina D é essencial para absorção de cálcio e deve ser monitorada. Os níveis não devem ficar abaixo de 30 ng/mL. A recomendação é de 3000 a 6000UI/dia. (Parrot, 2017)

A deficiência de vitamina A ocorre em 10 a 52% dos pacientes. Pode ocasionar redução na capacidade imunológica do paciente, cabelos secos e cegueira noturna. São recomendadas 5000 UI de vitamina A como dose profilática. (Levinson, 2013; Javanainen , 2018)

A deficiência de zinco ocorre também em função da baixa ingestão proteica. As fontes de proteína animal são boas fontes de zinco. Redução nos níveis de zinco estão relacionados a redução da capacidade imunológica, queda de cabelo e alteração no paladar.(Parrot, 2017, Levinson 3013)

A baixa ingestão de proteínas pode levar a perda maciça de massa muscular no pós-operatório, com consequente perda da capacidade funcional do músculo e queda de cabelo. Recomenda-se 1,1grama de proteína por Kg de peso ideal. Isso reflete normalmente entre 80 a 120gramas de proteína ao dia. Muitas vezes suplementos são necessários. (Levinson, 2013)

Para todas essas deficiências existem recomendações para prevenção e tratamento das mesmas. Normalmente os tratamentos são rápidos e pouco invasivos. 

Para redução no risco de deficiências nutricionais, o paciente deve ser informado, desde o preparo para cirurgia, que o pós-operatório inclui o uso regular de algumas vitaminas e suplementos além de exames laboratoriais regulares. Exames são recomendados no pré-operatório, trimestralmente no 1º ano, duas vezes ao ano no segundo ano e anualmente do terceiro ano em diante. 

O objetivo da cirurgia bariátrica é a perda de peso com qualidade de vida. Qualidade de vida inclui bom estado nutricional. A prevenção das deficiências faz parte do tratamento do paciente submetido a cirurgia bariátrica.

Referências

1.   Nguyen N and Varela E .Bariatric surgery for obesity and metabolic disorders: state of the art. Nature Reviews | Gastroenterology & Hepatology 2017, 14:160-169.

2. Angrisani L, Santonicola A, Lovino P, Formisano G, Buchwald H and Scopinaro N. IFSO worldwide survey 2016: Primary, Endoluminal and Revisional Procedures,. Obes Sur 2018; ahead of print (doi.org/10.1007/s11695-018-3450-2)

3.  Parrott J, Frank L, Dilks R, et al. ASMBS INTEGRATED HEALTH Nutritional Guidelines For The Surgical Weight Loss Patient — 2016 UPDATE: MICRONUTRIENTS, SOARD, 2017

4 Verger EO, Aron-Wisnewsky J, Dao MC, Kayser BD, Oppert JM, Bouillot JC et al. Micronutrient and Protein Deficiencies After Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy: a 1-year Follow-up. Obes Surg 2016; 26: 785-96.

5.  Sthor C, Meyer F, Manger T. Beriberi, a Severe Complication after Metabolic Surgery – Review of the Literature Obes Facts 2014;7:246–252

6. Javanainen M, Pekkarinen T, Mustonen H, Scheinin T, Leivonen M. TwoYear Nutrition Data in Terms of Vitamin D, Vitamin B12 and Albumin After Bariatric Surgeryand Long-term Fracture Data Compared with Conservatively Treated Obese Patients: a Retrospective Cohort Study. Obes Surg 2018;28:2968-75.

7. Dagan SS, Keidar A, Raziel A, Sakran N, Goitein D, Shibollet O, et al. Do Bariatric Patients Follow Dietary and Lifestyle Recommendations during the First Postoperative Year? Obes Surg 2017;27:2258-71.

8.  Levinson R, Silverman J, Catella J.Pharmacotherapy Prevention and Management of Nutritional Deficiencies Post Roux-en-Y Gastric Bypass OBES SURG (2013) 23:992–1000

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